voor de rechter

VERWIJTBAAR DODELIJK BEDRIJFSONGEVAL, OM EIST € 100.000,00 BOETE

In september 29, 2020
248 Views

Dinsdag 22 september 2020 heeft de Bossche rechtbank, conform de eis van het OM, de firma Smurfit-Kappa in Etten Leur een boete van € 100.000,00 opgelegd omdat de rechtbank het bedrijf dood door schuld verwijt. Volgens de rechtbank is vast komen te staan dat Smurfit Kappa de veiligheidsvoorschriften niet had nageleefd en dat de risico’s niet voldoende waren onderkend. Zo was onder meer de machine niet geheel stilgezet bij een storing.

Triest om weer te moeten schrijven over een dodelijk bedrijfsongeval omdat een bedrijf de veiligheid niet op orde heeft. Aan de andere kant zijn we er van overtuigd dat zij daarin niet het enige bedrijf zijn. Misschien zullen andere ondernemers of managers als ze dit lezen zich realiseren dat zij bij hun bedrijf ook eens daadwerkelijk de veiligheid op de werkvloer moeten gaan aanpakken c.q. verbeteren. Bij veel bedrijven heeft veiligheid niet de eerste prioriteit.

TOEDRACHT BEDRIJFSONGEVAL

Op 5 november 2017 was er bij een machine waar dozen aangevoerd worden op een rollenbaan en gestapeld en op een pallet gezet worden een storing. Een 42-jarige medewerkster was naar het liftgedeelte van de productielijn gelopen om de storing te verhelpen. De storing bestond uit een scheve of klemzittende doos die zij wilde weghalen. De medewerkster had een stopknop ingedrukt. Achteraf bleek dat dit de stopknop van de transportband was en niet van de lift. Uit onderzoek bleek dat de machine niet veilig gesteld was. Toen zij met haar hoofd en bovenlichaam in het liftgedeelte hing kwam de machine omhoog en werd haar hoofd tegen balken geperst. Zij is ter plekke overleden.

ONDERZOEK ARBEIDSINSPECTIE

Het onderzoek van de Inspectie SZW leerde dat er heel wat mis was bij het bedrijf. De machine bleek niet veilig te zijn, er was te weinig toezicht en het personeel wist niet hoe de bediening van de machine exact was. Ook bleek dat het personeel niet wist hoe men de machine veilig moest stellen.

Het bedrijf had hiermee niet voldaan aan het Arbeidsomstandighedenbesluit waar in duidelijk staat dat in geval van onderhoud de machine energieloos en drukloos gemaakt moet worden (artikel 7.5. lid 2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit “Onderhouds-, reparatie- en reinigingswerkzaamheden aan een arbeidsmiddel worden slechts uitgevoerd indien het arbeidsmiddel is uitgeschakeld en drukloos of spanningsloos is gemaakt. Indien dit niet mogelijk is worden doeltreffende maatregelen genomen om die werkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren”.

Ook was het bedrijf tekort geschoten in het toezicht op de naleving van de veiligheidsvoorschriften. Volgens de Arbeidsomstandighedenwet artikel 8 lid 4 behoort de werkgever toe te zien op de naleving van de veiligheidsvoorschriften. “De werkgever ziet toe op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de in het eerste lid genoemde risico’s alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen”.

Ook bleken de noodzakelijke schermen en hekken niet aanwezig te zijn. In 2015 was in een rapportage wel vastgelegd dat de machine voorzien moest worden van schermen en hekken. Deze actie was nog niet uitgevoerd. Een nieuwe machine was wel voorzien van deze beveiligingen.

VOLGENS DE ADVOCATE VAN HET BEDRIJF

De advocate van het bedrijf bestreed de schuld. Het ongeval was volgens haar niet te voorzien en daarom niet verwijtbaar. Volgens haar zou het steeds stroomloos moeten maken van de machine onwerkbaar zijn omdat alle machine instellingen dan verloren zouden gaan. Ook was volgens haar het houden van continue toezicht onlogisch in een bedrijf met ervaren werknemers. Het slachtoffer werkte al 5 jaar met de betreffende machine en daarom mocht er verwacht worden dat zij volledig op de hoogte was hoe de machine werkte. Volgens haar waren de eerder genoemde rapporten niet zo specifiek als dat er door de Inspectie SZW gesteld was.

MOTIVATIE OM

Het OM vond daarentegen wel dat voldoende bewezen was dat het bedrijf niet aan de wettelijke veiligheidsvoorschriften voldeed en daarom verantwoordelijk was voor de dood van de medewerkster. De medewerkster had volgens het OM geen schuld. Zij drukte op een stopknop maar wist niet dat het niet de goede was.

OPVALLENDE ZAKEN

In deze trieste rechtszaak vallen een aantal zaken op. Als eerste het niet energieloos en drukloos maken van de machine. In het Arbeidsomstandighedenbesluit staat dit nog steeds zo geformuleerd. Door veel bedrijven is dit energieloos en drukloos maken vertaald in de LOTO (Lock Out Tag Out) procedure of in een LOTOTO (Lock Out Tag Out Try Out) procedure. Echter wordt deze procedure vaak door bedrijven alleen toegepast voor onderhouds- en schoonmaakwerkzaamheden. Voor het verhelpen van storingen hanteert men vaak geen LOTO procedure maar vertrouwt men op een machinestop.

Bij dit ongeval is duidelijk dat het voor de betreffende werkneemster en ook andere personeelsleden in ieder geval onduidelijk was hoe zij deze machine veilig konden stellen. Dit komt vaker bij bedrijven voor. De praktijk is dat men wel een schitterende LOTO procedure heeft maar dat er machines binnen het bedrijf staan waar men helemaal geen LOTO kan toepassen omdat het technisch onmogelijk is omdat er bijvoorbeeld geen hoofdschakelaar of werkschakelaars zijn. Vaak wordt ook vergeten dat de pneumatiek veilig afgeschakeld moet kunnen worden door middel van een hoofdafsluiter. Hierbij willen wij dan ook een dringend advies geven om te onderzoeken of het technisch wel mogelijk is om een machine of machines veilig te stellen. Misschien blijken er ook bij uw bedrijf machines te staan die niet veilig gemaakt kunnen worden? Hierbij willen wij wel opmerken dat er tegenwoordig nieuwe veiligheidstechnieken zijn waar we volledig op een veiligheidssysteem kunnen vertrouwen bij bepaalde onderhouds- en schoonmaakwerkzaamheden maar ook bij storingen. Dit is in de wetgeving nog steeds niet meegenomen. Wel is bijvoorbeeld in de Machinerichtlijn 2006/42/EG opgenomen dat bepaalde delen van machine bekrachtigd mogen blijven als dit om operationele redenen noodzakelijk is. Wel moet dan de stoptoestand bewaakt en gehandhaafd blijven. Dit zou dan gedaan kunnen worden met een veiligheidssysteem. Hiermee zou dan het gehanteerde argument van het verloren gaan van machine instellingen niet op gaan. Misschien zou de wetgever het betreffende Artikel 7.5. lid 2 aan kunnen passen aan de nieuwe mogelijkheden voor het veilig stellen. Nu wordt er misschien wel veel onder het tweede deel van het Artikel 7.5. lid 2 geschoven “Indien dit niet mogelijk is worden doeltreffende maatregelen genomen om die werkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren”. Op basis van “indien dit niet mogelijk is” kan het dus zijn dat niet alle machines, delen van machines of bij bepaalde werkzaamheden aan de machine, de machine niet energie- en drukloos gemaakt kunnen worden. Soms zijn er ook machines die men alleen maar goed af kan stellen terwijl de machine op een bepaalde snelheid draait. Bij deze werkzaamheden zou men kunnen kiezen voor de aanvullende maatregel dat deze werkzaamheden alleen door een extra geïnstrueerde medewerker uitgevoerd mogen worden en dat er iemand in de nabijheid van een noodstop staat. Dit laatste noemt men het toepassen van een noodstopwacht.

Wat we hier dus aan willen geven is dat er echt wel meer mogelijkheden zijn om tot goede en werkzame veiligheidsoplossingen te komen.

WEL RAPPORTEN MAAR GEEN UITVOER PLAN VAN AANPAK

Vast is komen te staan dat de werkgever wel rapporten had laten opstellen maar niet daadwerkelijk is overgegaan tot de realisatie van de veiligheidsoplossingen. Daarnaast blijkt dat het dus mogelijk is dat iemand 5 jaar werkzaam is en nog niet exact weet hoe een machine werkt. Dit geeft aan hoe belangrijk een goede opleiding, training en werkinstructie is. Maar ook een eventuele herhaling van een training.

EVENTUELE TECHNISCHE VERBETERINGEN?

Technisch kan er ook het één en ander verbeterd worden. Want het verhaal begon met een regelmatig optredende storing. Daarom is het goed om bij regelmatig terugkerende storingen eens te kijken of een technische oplossing deze storing niet zou kunnen voorkomen. Bijkomend voordeel daarbij is dat de efficiency van de machine verbeterd.

WAT IS NU TOEZICHT HOUDEN?

Volgens de advocate van het bedrijf kan er geen sprake zijn van continue toezicht en dat een bedrijf ook van een bepaalde ervaring van medewerkers uit mag gaan. Ik moet zeggen dat ik dat gedeeltelijk met de advocate eens ben. De Inspectie SZW hanteert dit betreffende artikel regelmatig bij ongevallen waar medewerkers zich niet aan de voorschriften hebben gehouden. Men stelt dan dat het bedrijf dit door regelmatig toezicht had moeten signaleren. Natuurlijk stelt het betreffende artikel 8 lid 4 dat de werkgever toe ziet op de naleving van de instructies. Maar wat is de frequentie van dit toezicht. Elk uur, elke halve dag, elke dag, elke week of maandelijks. Of is het voldoende om bij een afdelingsoverleg steeds op de belangrijkheid van veilig werken te attenderen? We kunnen over de manier waar dit “toezicht houden” nu in de wet geregeld is stellen dat dit een interpretabel en rekbaar feit is. Bij elk bedrijfsongeval waar de veiligheidsvoorschriften overtreden zijn kan men eenvoudig stellen dat het toezicht gefaald heeft. Hier zou bij de wetgever sprake moeten zijn van een praktisch realisme. Toezicht houden binnen bedrijven is nu eenmaal geen continue “big brother is wachting you”. Misschien moet de wetgever hierin eens duidelijker worden? Nu kan het zijn dat ook frequent toezicht houden uiteindelijk onvoldoende zou kunnen zijn in de ogen van de Inspectie SZW.

BELANGRIJKE VRAAG: WAT KUNNEN WIJ ER VAN LEREN?

Belangrijker is de vraag wat we kunnen leren van dit trieste bedrijfsongeval. Dit lijkt mij duidelijk. Als er tekortkomingen zijn in de veiligheid van een machine zorg dan dat er een aanvullende Risico Inventarisatie & Evaluatie met een duidelijk Plan van Aanpak is. Geef in dit Plan van Aanpak aan hoe en wanneer de tekortkomingen opgelost zullen zijn. Hierbij is het goed om te beseffen dat soms, zeker bij oudere machines, het realiseren van een goede veiligheidsoplossing een complex verhaal kan zijn dat engineeringstijd vraagt. Soms is een veiligheidsoplossing namelijk een combinatie van mechanische en elektrische veiligheden met daarbij de vraag wat mogelijk is bij de “oude” besturing van de machine. Maar laat dit geen excuus zijn om niet aan de slag te gaan. Dit bedrijfsongeval leert ons weer dat veiligheid ook kan gaan over mensenlevens. Dit lijkt me een zeer goede motivatie om actie te gaan nemen!